Neue Richtlinien zur Verordnung von Krankenbeförderung

Am 22. Januar 2004 hat der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen neue Richtlinien für die Verordnung von Krankenbeförderung beschlossen.

Die Veröffentlichung im Bundesanzeiger erfolgte am 28. 1. 2004.

Die bisherige, seit zehn Jahren geltende Richtlinie wurde grundsätzlich überarbeitet und an die aktuelle Fassung des § 60 SGB V i. d. F. des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) angepasst. Aufgrund der neuen Rechtslage gelten neue Bestimmungen für Verordnungen von Fahrten zu einer ambulanten Behandlung. In Abänderung der bisher geltenden Härtefallregelung schließt der Gesetzgeber Verordnungen von Fahrten zu einer ambulanten Behandlung sowie die Kostenübernahme dieser Fahrten durch die Krankenkasse grundsätzlich aus; für die vom Bundesausschuss benannten Ausnahmen sind dennoch Verordnungen möglich. Es müssen zwingende medizinische Gründe für die Verordnung vorliegen. Die Krankenkasse hat eine Kostenübernahme vor der Fahrt zu Genehmigen (§ 60 SGB V). Ausnahmetatbestände für eine Verordnung von Krankenbeförderung sowie die Genehmigung der Kostenübernahme durch die Krankenkasse liegen gemäß § 8 dieser Richtlinie vor, wenn

1. nach Abs. 2 die Beförderung unmittelbar im Zusammenhang mit einer bestimmten, regelmäßigen Behandlung notwendig wird, die mit einer hohen Beförderungsfrequenz durchgeführt werden muss, und wenn der Verzicht auf eine Beförderung zu Schaden an Leib oder Leben des Patienten führen würde.

 Der Ausschuss sah diese Kriterien bei Fahrten im Zusammenhang mit der Dialysebehandlung, der onkologischen Strahlen- oder Chemotherapie als erfüllt an (Anlage 2 der Richtlinie). Die Liste dieser Ausnahmetatbestände ist nicht abschließend.

Verordnungen von Fahrten im Zusammenhang auch zu anderen hochfrequenten Behandlungen sind daher zulässig, wenn die Kriterien des § 8 Abs. 2 der Richtlinie erfüllt sind.

2. nach Abs. 3 die Beförderung aufgrund einer dauerhaften Beeinträchtigung der Mobilität des Patienten medizinisch zwingend notwendig ist. Eine dauerhafte Beeinträchtigung der Mobilität gilt als gegeben, wenn der Patient entweder einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen „aG“ (außergewöhnlich gehbehindert), „Bl“ (blind) oder „H“ (hilflos) oder einen Einstufungsbescheid in die Pflegestufe 2 oder 3 vorweist.

Patienten, die keinen entsprechenden Nachweis besitzen, aber eine vergleichbare Beeinträchtigung der Mobilität aufweisen und einer ambulanten über einen längeren Zeitraum bedürfen, können ebenfalls eine Verordnung erhalten.

Bei Inhabern von Schwerbehindertenausweisen mit Merkzeichen „aG“ handelt es sich um Personen, die sich wegen der Schwere ihres Leidens dauernd nur mit fremder Hilfe oder nur mit großer Anstrengung außerhalb ihres Kraftfahrzeugs bewegen können, sowie um Personen, die nach versorgungsärztlicher Feststellung aufgrund von Erkrankungen dem vorstehend Aufgeführten Personenkreis gleichzustellen sind.

Hierbei werden zum Beispiel folgende Kriterien herangezogen: faktisch an den Rollstuhl gebunden beziehungsweise Rollstuhlbenutzung dringend geboten / Gehstrecke 100 m wegen Gehbehinderung oder Systemerkrankung (zum Beispiel kardiale Dekompensation mit Ruheinsuffizienz, Lungenfunktionseinschränkung mit Ruhedyspnoe, schwere rheumatische Arthritis, multiple Sklerose, systemische Muskelerkrankungen, M.-Crohn- und Colitis-ulcerosa-Patienten bei Grad der Behinderung [GdB] von mindestens 60, Patienten mit doppeltem Stoma und GdB mindestens 70) / bestehende Verschlimmerungsgefahr (durch Laufen) bei fortschreitendem Leiden (zum Beispiel Hüftgelenksluxation). Inhaber von Schwerbehindertenausweisen mit Merkzeichen „H“ haben dauernden Bedarf fremder Hilfe von mindestens einer Stunde täglich für Verrichtungen zur Sicherung der persönlichen Existenz im Ablauf jeden Tages.

Der erforderliche Zeitraum für ambulante Behandlungen bei Patienten ohne Schwerbehindertenausweis oder Pflegestufe wurde in den Beratungen des Ausschusses nicht konkretisiert. Ausgangspunkt der Überlegungen des Ausschusses bildete vielmehr die gesetzliche Vorgabe, dass die Kostenübernahme für Fahrten zu ambulanter Behandlung einer vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse bedarf. Dies erfordert in der Praxis, dass bei der Verordnung von Fahrten zu ambulanter Behandlung eine Regelhaftigkeit der Beförderungsnotwendigkeit erkennbar sein muss (der Ausschuss erörterte dies am Beispiel eines Patienten mit (Aortenaneurysma). Infolge der Neuregelung kann demnach der Fall eintreten, dass Versicherte die Kosten für einzelne, auch medizinisch notwendige Beförderungen zu ambulanter Behandlung selbst übernehmen müssen.

Die Anwendung der oben genannten Ausnahmekriterien wird der Bundesausschuss überprüfen und gegebenenfalls Änderungen der Richtlinien vornehmen. Soweit zwingende medizinische Gründe die Beförderung bei Fahrten zu / von ambulanten Operationen gemäß § 115 b und zu stationärer Behandlung erforderlich machen, kann der Vertragsarzt weiterhin die Beförderung verordnen. In diesen Fällen übernimmt die Krankenkasse die Kosten ohne vorherige Genehmigung.

Das bisherige Verordnungsblatt (Muster 4) wird zum 1. 4. 2004 aktualisiert. Bis dahin gilt das bisherige Verordnungsblatt; zur Verordnung von Fahrten zu ambulanter Behandlung wird die Angabe des Ausnahmetatbestands nach § 8 der Richtlinie, die Diagnose sowie gegebenenfalls die Begründung der zwingenden medizinischen Notwendigkeit formlos auf einem gesonderten Blatt angegeben. Soweit gemäß § 8 der Richtlinie eine Genehmigung der Kostenübernahme durch die Krankenkasse erforderlich ist, obliegt es dem Versicherten, diese Genehmigung einzuholen.

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